To, že chcete být lékařem, jste věděl už v šesté třídě. Byl jste altruistické dítě? Nebo jste v rodině nějaké lékaře měli?

V rodině jsme lékaře neměli, byl jsem po generacích první, ale altruistické dítě jsem asi byl. V rodině jsme byli tři synové, já byl nejstarší, takže jsem vodil nejmladšího bratra do školky a byli jsme zvyklí se o všechno dělit. Z lékařství mě začala zajímat psychologie. Uvědomil jsem si, že lékařské povolání je nádherná věc, protože pomáhá lidem přímo, to se mi strašně líbilo už na gymnáziu a připadalo mi to smysluplné, tak jsem se tím směrem vydal. Psychologie mě bavila, ale zjistil jsem, že potřebuji vidět konkrétní výsledky své práce a že mi více vyhovuje chirurgický přístup k medicíně. 

Neurověda a astronomie si mohou být blízké fascinací čímsi nekonečným, kde lze neustále objevovat něco nového.

Není neurověda svou podstatou podobná astrofyzice nebo astronomii? Nepodobá se touha pochopit centrální nervovou soustavu a komplexní fungování lidského těla touze pochopit fungování sluneční soustavy? 

To je moc hezká otázka. Viděl jsem nádhernou přednášku jednoho amerického kolegy, který se zajímá nejen o neurochirurgii, ale i o astronomii. A ten nám nejprve promítl zobrazení neuronů a jeho synapsí v mozku, a potom snímek vesmíru, přičemž vesmír síť neuronů vlastně velmi připomínal. Vyslovil pak docela odvážnou myšlenku, která mě zaujala, totiž že propojení hmoty ve vesmíru může vytvořit vědomí… Neurověda a astronomie si mohou být blízké fascinací čímsi nekonečným, kde lze neustále objevovat něco nového. Mozek je tak složitý, že ho nikdy dokonale nepoznáme. I to je na tom vzrušující. Proto se neurovědami zabývá tolik oborů. Když jedete na kongres neurověd, nemáte šanci pochopit do hloubky všechno, co se zkoumá – od synapsí, anatomie, pohledu psychologů, psychiatrů, molekulární biologie… To jsou neuvěřitelné objevy, které nelze postihnout v rámci jednoho oboru.

Kdybyste neoperoval mého tatínka, asi bychom se nesetkali. Od počátku mě fascinoval váš přátelský, vřelý, rovný a optimistický přístup k němu jako k pacientovi i k nám jako k jeho nejbližším. Způsobil jste, že se na tu operaci málem těšil! Když jsme šli odtud, s nadsázkou sobě vlastní prohodil: „Tak já si snad ty nový kalhoty ještě koupim…“ Je optimismus takřka povinnou výbavou a kompetencí lékaře, který se běžně pohybuje mezi životem a smrtí? 

Je to asi hodně individuální. Já jsem založením optimista. Snažím se realitě optimismem pomoci, ale v našem oboru musí být člověk velmi opatrný, musí si rozmyslet, kdy ještě může naději dát. Musí si včas uvědomit, kdy už případ není chirurgicky řešitelný, a naopak pacienta připravit na jinou metodu nebo na metodu vyčkávání… U vašeho tatínka jsem věřil v dobrý výsledek proto, že se nádory v oblasti mostomozečkového koutu a nádory sluchového nervu tradičně zabýváme. Ten nádor byl obrovský a váš tatínek poměrně starý [79 let, pozn. aut.], ale naše zkušenosti mi dávaly reálnou šanci, že to dobře dopadne, i když pooperační průběh v tak pozdním věku nebyl vůbec jednoduchý. Navíc měl ještě neuralgické bolesti z útlaku trojklanného nervu, které by jinak než odstraněním nádoru nešly vyřešit. Protože gama nůž pomůže přibližně na jeden rok a poté se bolesti zase vrátí. Ale důležitá je samozřejmě spolupráce pacienta. V dobrý výsledek musí věřit i on. 

Důležitá je samozřejmě spolupráce pacienta. V dobrý výsledek musí věřit i on. 

Operace trvala deset hodin, což je pro laika nepředstavitelné. Nervy byly do nádoru zarostlé. Můžete nějak přiblížit, co se při takové operaci na operačním sále děje?

U této operace trvá přístup a poloha asi hodinu, následuje mikroskopická fáze, kdy mikroskopem odstraňujeme nádor, ta mohla trvat šest hodin, a zavírání rány trvá další hodinu. U takových obrovských nádorů [více než pět centimetrů v průměru, pozn. aut.], operace vyžaduje určitou trpělivost a zkušenost. Musíme přesně vědět, které hlavové nervy v této oblasti vedou, v tomto případě nervy IX, X, XI, které zodpovídají za polykání, hlas, za velmi důležité kašlací reflexy a podobně. Ty musíme zachovat. Dále je zde osmý nerv, který umožňuje vnímání zvuku, zachovat sluch se u takto velkých nádorů daří jen málokdy, pak je zde sedmý nerv, který zajišťuje pohyb víčka a úst, a potom zmíněný trojklanný nerv, který při kontaktu s nádorem způsobil ty zmíněné neuralgické bolesti, a dále mozkový kmen, kterým vedou všechny důležité dráhy z mozku do těla k efektorům. Mezi těmito strukturami se člověk musí pohybovat velmi jemně. Pokud je nádor nezhoubný, chceme udělat maximum pro to, abychom pacienta radikálně zbavili nádoru, ale zároveň neporanili nervy, protože každý je pro něj velmi důležitý. 

Což se ukáže brzy po operaci, při regeneraci traumatizovaných nervů, která v případě mého tatínka trvala v podstatě půl roku. Ochrnul na polovinu těla, měl problémy s polykáním, řečí, pohybem, mimikou, se zrakem, protože víčko neomývalo rohovku apod. Bylo neuvěřitelné sledovat, jak se jednotlivé funkce krok za krokem vracejí. Co může léčbu nervů ovlivnit?

Organismus ve věku vašeho tatínka samozřejmě nemá takové rezervy, proto byl dlouho na jednotce intenzivní péče. My jsme si ale byli téměř jisti, že se nervy po nějaké době proberou a funkce se obnoví. Takže i po přeložení do spádové nemocnice jsme byli v kontaktu s primářem JIP a připomínali mu, že nervy jsou zachované. Kdybychom vlákna nervu přerušili, nedalo by se nic dělat, ale v tomto případě byly nervy ve velmi dobré kondici, a k dočasné ztrátě funkcí došlo jen manipulací během operace.

Přerušený nerv už nelze zachránit? 

Přerušený nerv, pokud jde například o lícní nerv, se obvykle znovu sešít dá. Ale regenerace bohužel nikdy není tak stoprocentní jako u nervu, který je zachován. Často vznikne synkineze, tedy současný pohyb koutků a víčka. 

Zajímá vás v téhle souvislosti téma plasticity mozku, tedy schopnost mozku nacházet nová spojení a měnit i vlastní strukturu v závislosti na nových prožitcích a zkušenostech? Vím, že někteří lékaři jsou k tomu skeptičtí. Zajímavé kazuistiky ale ve svých knihách Váš mozek se dokáže změnit a Váš mozek se dokáže uzdravit uvedl například kanadský psychiatr Norman Doidge.

Plasticita mozku je pro náš obor nesmírně důležitá. Po operaci v elokventních oblastech [oblastech zodpovědných za řeč, kognitivní vnímání a motoriku, pozn. aut.] může dojít k porušení a plasticita je důležitá pro návrat funkce. Velmi důležitá je plasticita u periferních nervů na končetině, kdy se nerv přeřízne například vlivem úrazu, my nerv zrekonstruujeme a sešijeme, ale reprezentace periferních efektorů pak nemusí být přesně napojená na původní reprezentaci korovou. Následně si mozek přeprogramuje centrální konfiguraci s tou periferní. Pokud nádor roste v řečové oblasti mozku, je důležitá marginální aktivace oblastí, které z elokventní oblasti po resekci zůstaly zachovány, čímž může dojít k obnově funkce. Takže plasticita je pro náš obor velmi důležitá. Vidíme to i u dětí, kde je plasticita samozřejmě vyšší a daleko rychlejší než u dospělých. 

Než se vysloví podezření na Alzheimerovu chorobu, měla by se vždy provést magnetická rezonance mozku, aby se zjistilo, zda pacient nemá zvětšené komory. Ve skutečnosti je normotenzní hydrocefalus jediná léčitelná demence. 

U starších lidí už to tak příznivé není. Jedním z témat tohohle čísla Vitalu je Alzheimerova choroba. Co se děje v mozku, když člověk ztrácí paměť a vzpomínky? 

Degenerativních onemocnění mozku je celá řada, nejen Alzheimerova choroba. Pro paměťové procesy hraje důležitou úlohu oblast hipokampu. Z pohledu neurochirurga je zásadní neporušit strukturu fornix [párový svazek vláken, spojujících hipokampovou formaci se zbytkem limbického systému, pozn. aut.] V souvislosti s degenerativními onemocněními se ale často zapomíná, že existuje onemocnění normotenzní hydrocefalus, tedy nemoc, při které rovněž dochází k demenci, ztrátě paměti, ztrátě mentálních funkcí, zhoršení chůze a při pokročilém průběhu i inkontinenci. Než se vysloví podezření na Alzheimerovu chorobu, měla by se vždy provést magnetická rezonance mozku, aby se zjistilo, zda pacient nemá zvětšené komory. V pozitivním případě je třeba otestovat, zda nemá hydrocefalus, tedy zda dobře vstřebává likvor [mozkomíšní mok, pozn. aut.]. Pakliže zjistíme, že je kapacita vstřebávání likvoru snížena, indikuje se implantace takzvaného zkratu, kterým odvedeme přebytečný likvor z mozkových komor podkožím do peritoneální dutiny [podbřišnicové dutiny, pozn. aut.]. Pokud příznaky netrvaly déle než rok, je velká šance na obnovení funkční paměti a chůze. Ve skutečnosti je normotenzní hydrocefalus jediná léčitelná demence. 

Tušíte, proč se o tom vlastně nemluví tolik jako o alzheimeru, který je takovým vděčným strašákem? Není to chyba médií?

Možná by se o normotenzním hydrocefalu (NPH) mělo více mluvit. Můžete nám s osvětou pomoci. Naše klinika se této problematice věnuje už od 90. let, kdy doktor Suchomel začal pacienty na normotenzní hydrocefalus vyšetřovat, poté jsem téma zdědil já, dále jsem jej předal mladším kolegům a dnes se tomuto komplexnímu tématu věnují lékaři Radovnický, Bolcha a Pištěk. Program léčby a výzkumu NPH se stále rozrůstá a je daleko sofistikovanější. Neurologové v našem kraji v severních Čechách o tomto onemocnění dobře vědí a pacienty nám posílají k dovyšetření a popřípadě na operaci.

Zaujal vás začátek rozhovoru? Budeme rádi, pokud si časopis objednáte, nebo předplatíte na celý rok.