Lidstvo od pradávna vynalézá bezpočtu prostředků, které náladu zlepšují, počínaje zpěvem a tancem a konče návykovými látkami a léky proti depresím, ale po prostředcích, které by omezovaly radost a snižovaly dobrou náladu, opravdu není poptávka; stíny života se samy postarají. A tam, kde smutná, špatná a zachmuřená nálada přesahuje široký rámec normality a stává se problémem nebo dokonce poruchou duševního zdraví, čili depresí, je to ještě daleko nápadnější.

V Evropě se deprese různého stupně vyskytují nejčastěji ze všech poruch duševního zdraví, vyžadují nejvíce nákladů na léčení a nejvyšší počet dnů pracovní neschopnosti. Trpí jimi až 19 milionů obyvatel. Evropské statistiky říkají, že každý pátý člověk (20 % populace) zaznamenává během života aspoň jednu depresivní epizodu, která potřebuje odbornou péči. Totéž vypovídají údaje z ČR.  Počet depresivních poruch roste: během desetiletí 1999-2008 vzrostl dvojnásobně. Musíme brát v úvahu, že statistika je přesná věda o nepřesných číslech; například na tomto růstu se může podílet větší dovednost lékařů u svých pacientů depresivní příznaky rozpoznávat a menší zábrany pacientů se lékařům se svými depresivními potížemi svěřovat. Na druhou stranu – všechna čísla o depresích zachycují pouze ty případy, kde k nějakému kontaktu pacient-lékař vůbec došlo. Nevíme, kolik depresí zůstává nerozpoznaných, kolik lidí s poruchami nálady o svých obtížích mlčí a lékaře nevyhledá. Dvakrát více? Mnoho, v každém případě.

Co ještě na počátku můžeme o depresích říci kromě toho, že jsou časté? Jsou častější u žen než u mužů; tady ale možná hraje roli mužská neochota vnímat a sdílet své psychické problémy. Vyskytují se v každém věku, ale jistě patří k velkým břemenům druhé poloviny života, věku středního a zralého, stárnutí a stáří. A jsou nebezpečné: velmi znesnadňují život a leckdy ho mohou udělat natolik nesnesitelným, že se sebevražda zdá jediným východiskem. Na depresi lze zemřít, to je její největší riziko. K dalším rizikům patří zhoršení průběhu a ztížení uzdravení při jakémkoliv  tělesném onemocnění, častější úmrtnost na oběhové poruchy či vytvoření závislosti na alkoholu či návykových lécích. Ale snad ještě větším rizikem depresí je jejich podceňování, přehlížení jejich projevů, stud za ně. Mít depresi neznamená, že člověk je „blázen“ či „dement“. Deprese, a to i ty nejzávažnější, se dají vcelku dobře léčit a člověk sám může aspoň do jisté míry něco udělat k jejich zvládnutí.

Typické příznaky deprese

Za hranicemi normality

Výkyvy nálad, smutky a chmury patří k běžnému životu. Hranice mezi nimi a depresí jako poruchou duševního zdraví jsou plynulé. Mezi typickými příznaky deprese, najdeme řadu těch, které aspoň trochu známe z určitých období svého života.  Někteří lidé se vyznačují určitou depresivní dispozicí, která se může projevovat několika způsoby:

• Obtížné snášení neúspěchu, velká závislost na mínění druhých, přesvědčení, že člověk musí být ve všem dokonalý, jinak je bezcenný – často vede k dlouhodobým debaklovým pocitům a k pasivitě.
• Trvalejší pesimistické nastavení, sklony vybírat ze života to horší a nepříjemné, tendence ke skleslosti a rezignaci.
• Vážnější rozlady, které se pravidelně opakují během roku (na podzim a/nebo na jaře) nebo doprovázejí různá tělesná onemocnění včetně běžných sezónních viróz.
• Špatné vyrovnání se se smutkem doprovázejícím závažné životní události: truchlit např. nad ztrátou blízkého člověka je přirozené a dokonce „zdravé“, někteří lidé však přirozený smutek potlačují, jiní v něm příliš dlouho setrvávají, až to budí dojem, že jim v něčem vyhovuje.

Vraťme se k příznakům deprese. Jak často, jak hluboko, jak dlouho, do jaké míry ztěžují život – to jsou otázky, které jsou významné pro rozhraní mezi tím, co ještě můžeme pokládat za „normální“ a „přirozené“ a co už může spadat do rámce poruchy duševního zdraví. V tomto rámci pak rozeznáváme několik stupňů deprese.

Mírná deprese: člověk je schopen běžného denního fungování, ale vše mu jde pomaleji, věci ho přestávají těšit, vyhýbá se lidem a uzavírá se do sebe.

Středně těžká deprese: už zpravidla není možné pracovat a denní činnosti činí velké oobtíže. Člověk se nedokáže soustředit na čtení, ani na televizi, je zpomalený nebo napjatý, bez energie, nešťastný, obviňuje se, ztrácí zájem o vše, co mu dříve přinášelo potěšení. Mohou se objevit sebevražedné myšlenky.

Těžká deprese: člověk už není schopen vykonávat žádnou činnost, ani se starat sám o sebe; nejenže to nezvládá pro nedostatek energie a soustředění, ale aktivity pro něj ztrácejí smysl. Tráví čas pasivitou a sebeobviňováním, někdy je neklidný, těká z místa na místo. Častěji myslí na sebevraždu. Porucha nálady je hluboká, téměř neovlivnitelná podněty z okolí.

Melancholie: celý den je zahalený hluboce pronikajícím smutkem, zoufalstvím, beznadějí a výčitkami svědomí. Někdy k tomu přistupuje obrovská úzkost nebo strach z katastrofy. Utrpení je veliké, sebevražda se zdá být jedinou možností, jak ho ukončit, ale člověk často nemá energii ji uskutečnit. Pojem melancholie byl znám už starověkým lékařům a jde o první podrobný popis duševní nemoci (v dnešním pojetí by zahrnoval i těžkou depresi).  Je odvozený z tehdejšího názvu jedné z tělesných tekutin, „černá žluč“ – dnes nevíme, co tím dávní lékaři mysleli, ale hořkokyselá pachuť hluboce depresivního prožívání provází pacienty přes tisíciletí až do současnosti.

Mapa depresivní situace:
SPOUŠTĚČ – Pohled na nahromaděné úkoly, pokus o čtení textu, kritika manželky, předčasné probuzení
MYŠLENKY – Nedokážu to nikdy zvládnout, jsem úplně nemožným k ničemu, dement, bezcenný, nikdy už to nebude lepší…
CHOVÁNÍ – Ležení na gauči, vyhýbání se činnostem, užívání léků na spaní
EMOCE – Smutek, bezmoc, vztek na sebe
TĚLESNÉ REAKCE – Únava, tlak v hlavě, tíha na hrudi, tělesná ochablost, zácpa, celková zpomalenost Signály z každodennosti

Klinická zkušenost a naslouchání depresivním lidem přináší řadu indikátorů, směrodatných pro závažnost deprese, pro její zhoršování či zlepšování.

Černé vidění. Jedna naše pacientka použila metaforu o stromu ozářeném sluncem. Za běžných okolností si člověk všímá barev a světla na listech a větvích.  Depresivní ladění zvyšuje pozornost ke stínům. Vidím větve, listy a stíny větví a listů, vidím stíny větví a listů, vidím černý strom nebo jen černou díru v prostoru. Ústup deprese přináší větší vnímavost ke světlu a barvám.

Utrpení z detailů. S postupující závažností deprese se prohlubuje zaměření na detaily. Každý obyčejný úkon (nákup, osobní hygiena, mytí nádobí) se může rozpadnout na téměř nekonečnou sérii drobných prvků, z nichž každý sám o sobě je obtížný a celek zcela nezvladatelný. Neschopnost se rozhodovat i v sebemenších maličkostech a neschopnost je zvládat posiluje sebevýčitky a činí z každé činnosti trýzeň. S tím, jak se deprese zlepšuje, se detaily skládají do větších a zvládnutelnějších celků a člověk se snáze rozhoduje.

Ráno horší večera. Tak zvané „ranní pesimum“ obvykle doprovází hlubší deprese. Člověk se ráno brzy probouzí, často za rozbřesku, a tyto ranní hodiny nespavosti jsou pro něj plné trápení. Přes den a zejména k večeru se nálada může zlepšit. Při lehčích depresích je denní rytmus opačný, člověk se hůře cítí večer a špatně usíná.

Čtení jako důkaz. S hloubkou deprese ubývá schopnost soustředit se na čtený text a zajímat se o jeho obsah. Pokud přečteme celou kapitolu detektivky, nemusíme mít obavu o své duševní zdraví. Pokud se na první stránce zahledíme do prázdna a vůbec nevíme, co jsme četli, proč a jaký to má smysl, jsou obavy na místě. Těžce depresivní člověk nedokáže přečíst ani novinové titulky a také se o to nezajímá. Schopnost číst se vrací s projasňováním deprese, ale někdy potíže se čtením trvají déle než potíže s každodenními činnostmi.

Myšlenkové kličky-smyčky. Depresivní člověk žije pod vlivem určitých myšlenkových schémat. Jedna naše pacientka vystihla podstatu depresivního myšlení takto: „Všechno je špatně – a když ne, tak je to špatně.“ Toto přesvědčení tvoří určitý filtr pro všechno, co se děje v člověku i v jeho vztazích k druhým a v jeho okolí. V určitých situacích v každodenním životě (říkáme jim „spouštěče“) se automaticky vynořují negativní myšlenky, obvykle ve trojici zvané „kognitivní triáda“: negativní sebehodnocení, negativní hodnocení vnějších okolností, negativní očekávání do budoucnosti. Ovlivňují emoce, chování a tělesné reakce, jak to znázorňuje obrázek.

Zdroje deprese

Jaký je vlastně původ deprese? Badatelé, kteří se zabývají souvislostmi poruch duševního zdraví a činností mozku, odpoví, že podstatou deprese je nedostatek některých látek, které v mozku obstarávají přenos nervových vzruchů. Tyto poznatky jsou důležité, protože se z nich odvíjí chemické složení moderních léčiv – antidepresiv. Ale jak ten nedostatek vzniknul? Něco můžeme přičíst dědičné dispozici, něco vlivům v dětství, kdy se mozek učí, jak má reagovat na vnější události a kdy si lidská mysl vytváří základy přiměřených či nepřiměřených schémat zacházení s vlastními emocemi, vztahy a nároky vnějšího světa.  Depresivní myšlenková schémata mohou mít kořeny právě tam. Všechny tyto vlivy vytvářejí zranitelnost. Ta však sama o sobě ještě nemusí vést k depresi jako k poruše duševního zdraví.  Bez ohledu na to, zda se zabývají lidským mozkem nebo lidskou myslí, shodnou se odborníci na významu vnějšího stresu, kritických životních událostí. Stejně jako můžeme označit „spouštěče“ typických depresivních situací (viz obrázek), můžeme mluvit o spouštěčích deprese jako poruchy duševního zdraví.

Životní události jsou obecně důležité pro zdraví, a pro duševní zdraví zvláště. Rámeček 2 uvádí míru rizika u některých životních událostí, od zdánlivě banálních až po velmi závažné. Na prvním místě stojí smrt partnera, ale vidíme, že souběh méně závažných událostí, např. odchod dítěte z domu, neshody s partnerem, konflikty v zaměstnání a starosti s menší půjčkou to více než vyrovnají – a stačí dovolená nebo Vánoce, a velká krize je tu.

Co se týče depresí, uvádějí se jako charakteristické následující kritické události, nezdary a zvýšené nároky v období 6-12 měsíců před propuknutím deprese:

• ztráta důležité osoby: zejména smrt partnera, dítěte, důvěrného přítele, rozchod či rozvod;
• konfliktní, neuspokojivý vztah s blízkým člověkem nebo autoritou: pro druhou polovinu života je významná zejména chronická nespokojenost ve vztazích k partnerovi a dětem a pocit křivdy a zneuznávání v pracovním a sociálním okolí;
• změna životní role: může se jednat o ztrátu zaměstnání, odchod do penze, opuštění navyklé a/nebo prestižní pozice v rodině či profesi a v neposlední řadě dopady nedobrého zdravotního stavu, nemoci či úrazu;
• opuštěnost a sociální izolace: k tomu nakonec mohou vést všechny předchozí ztráty a změny.

Na náhlou životní událost člověk obvykle reaguje šokem, určitým znehybněním, ale pro náhlé i nenáhlé kritické události je typické popření („to se nestalo“, „to není“, „to nemá žádný význam“), pak následuje období více či méně bouřlivých emocí, lítosti, hněvu, a především obviňování a sebeobviňování („ty za to můžeš“, „oni za to mohou“, „ já jsem to zavinil“ apod.), a nakonec přijetí skutečnosti, že toto opravdu život přinesl, a co s tím? Buď trpná rezignace, nebo hledání nových rovin, kde je život opět možný.  Řada lidí uvázne dlouhodobě ve stadiu obviňování a sebeobviňování, nebo dlouhodobě rezignují a další možnosti života nehledají; často si tím připravují  nástup deprese.

Životní události rizikové pro duševní zdraví

Co s tou depkou?

Na to jsou běžné dvě odpovědi:

• „Vzmuž se, vzchop se, zapni vůli, překonej to!“
• „Zajdi si k psychiatrovi a nech si předepsat léky.“

To první nefunguje. Depresivní lidé se o to opakovaně a marně pokoušejí. Často na ně tímto způsobem tlačí jejich blízcí, často oni sami se svými blízkými sdílejí představu, že jsou líní nebo mají slabou vůli.

To druhé – ano, to je bezpečná cesta, jak uchránit depresivního člověka a jeho blízké před zbytečným utrpením a případnou tragickou koncovkou. Moderní antidepresiva pomáhají, jejich vedlejší účinky jsou většinou zanedbatelné a zejména kombinace léků a psychoterapie je velmi účinná. Je důležité najít odborníka, kterému věříme a můžeme k němu být otevření. Jestliže si se svým psychiatrem nerozumíme, můžeme ho změnit, ale chodit každou chvíli k někomu jinému nebo k několika lékařům současně ještě nikoho neuzdravilo.

Přece jen však existuje mnoho věcí, které člověk může dělat sám – aby depresi předcházel nebo aby nezůstal úplně pasivní, pokud na něj dolehne.  Náš pacient František, který se ve věku 60 let úspěšně léčil z vážné deprese kombinované se závislostí na alkoholu, sepsal „desatero“ užitečných rad a doporučení, které tady na závěr uvedeme v trochu rozvedené podobě.

• Být vůči sobě vnímavý. Lidé, kteří přiznávají vlastním duševním dějům nějakou hodnotu, vědí o nich a trochu se v nich vyznají (bez zbytečného a neustálého sebezpytování), jsou na tom tváří v tvář depresi daleko lépe než ti, kteří si nerozumí nebo si rozumět nechtějí.
• Být vůči sobě otevřený. Nic si nenalhávat.  Setrvávat v nepravdě o sobě samém je již „nemoc“ svého druhu, ve smyslu „ne-moci“, bezmoci vůči svému životu.
• Nemít na sebe přehnané nároky. Řada lidí si vytváří kritické situace tím, že se nadměrně a jednostranně přetěžují. Často to jsou štvanci přesvědčení, že prostě musí všechno zvládnout, jinak nemají cenu pro sebe ani pro druhé. Vyčerpání může vést ke stavu, kterému se říká „syndrom vyhoření“ a o něm už se dá mluvit jako o předstupni deprese.
• Nemít přehnané nároky na druhé lidi. Příliš velká očekávání často vedou k velkým a bolestně snášeným zklamáním.
• Říkat NE debaklovým pocitům. Někdy je skoro svůdné setrvávat v mizerné náladě, ale je to zdraví škodlivý luxus. Můžeme se naučit dávat „stopku“ pocitům ukřivděnosti, méněcennosti, bezmoci apod. Jedno svépomocné úsloví říká: „Nebuď nikdy dlouho hladový, hněvivý, unavený a osamělý“ – také to jsou zárodky debaklových pocitů, do nichž se nemusíme dostávat.
• Nezvykat si na výhody, které mizerná situace může třeba přinášet.
• Nezanedbávat tělo. Návyk na aspoň minimální cvičení, relaxaci, řízené dýchání proti úzkosti a jiné dovednosti může pomoci i tehdy, když z něj nemáme žádný požitek.  Udržovat osobní hygienu je nezbytné pro zachování sebeúcty.  Britští vojáci v japonských zajateckých táborech za 2. světové války říkali: „Kdo si dva dny nečistí zuby, spěje k sebevraždě.“
• Udržovat mysl v čilosti. Náš pacient František v době, kdy nebyl skoro nic schopný dělat, objevil, že mu pomáhají drobné duševní aktivity typu dětských křížovek.
• Hledat činnosti, které jsou zvladatelné.  Než se trápit tím, že nám něco nejde (např. čtení), hledejme nějakou třeba minimální činnosti, která nám jde.
• Držet v bezpečné vzdálenosti alkohol a návykové léky.  Mnoho lidí při depresích, ale třeba i při běžných  rozladách a smutcích, hledá úlevu v návykových látkách. Úleva se může na přechodnou dobu dostavit, ale pak to bývá ještě horší. Riziko vzniku závislosti při depresích nelze podceňovat.

Autor článku přeje těm, které deprese potká, aby, až se z ní budou vynořovat, spatřili kvetoucí růži na uschlém listopadovém keři.

Doporučená četba:
Praško, J., Prašková, H., Prašková, J. (2008). Deprese a jak ji zvládat. Praha: Portál. – Vynikající a srozumitelná knížka pro zainteresovanou veřejnost, obsah odpovídá podtitulu „Stop zoufalství a beznaději“. Kalina, K. (2001). Jak žít s psychózou. Praha: Portál. – Knížka, usilující mluvit stejným jazykem pro odborníky, pacienty a jejich blízké, se zabývá převážně jinými poruchami duševního zdraví, ale lidé, kteří se zajímají o deprese, v ní mohou najít leccos užitečného.